Restless-Legs-Syndrom: der Bewegungsdrang, warum er nachts am stärksten ist und was wirklich hilft

Das Restless-Legs-Syndrom, heute auch Willis-Ekbom-Krankheit genannt, ist eine sensomotorische Störung, die durch einen überwältigenden Drang gekennzeichnet ist, die Beine zu bewegen, meist begleitet von unangenehmen Missempfindungen, die Betroffene als Kribbeln, Kriechen, Ziehen oder als elektrisches Ziehen tief im Bein beschreiben. Die International Restless Legs Syndrome Study Group legte fünf wesentliche Merkmale fest, aktualisiert von Richard Allen und Kollegen 2014 in Sleep Medicine: der Bewegungsdrang, schlimmer in Ruhe, gelindert durch Bewegung, schlimmer am Abend oder in der Nacht und nicht besser durch eine andere Ursache wie Wadenkrämpfe oder eine ungünstige Lage erklärbar. Die Linderung durch Bewegung ist das verräterische Zeichen, und sie ist vorübergehend, sodass die Beine die Person dazu drängen, weiter in Bewegung zu bleiben, auf und ab zu gehen oder zu dehnen. Es ist häufig und betrifft einen beträchtlichen Anteil der Erwachsenen, mehr Frauen als Männer, und reicht von einem gelegentlichen Ärgernis bis zu einer nächtlichen Tortur, die den Abend beherrscht und den Schlaf ruiniert. Es ist eine klinische Diagnose, die aus diesem Muster gestellt wird, nicht aus einer Bildgebung oder einem Bluttest.

Das Merkmal, das das Restless-Legs-Syndrom an einen zirkadianen Ort bindet, ist, dass die Beschwerden nicht bloß durch das Hinlegen ausgelöst werden; sie folgen der inneren Uhr. Untersuchungen zur RLS-Schwere über den Tag, darunter Arbeiten von Claudia Trenkwalder und Kollegen, zeigen, dass die Beschwerden und die unwillkürlichen Beinbewegungen am späten Abend und in der ersten Nachthälfte gipfeln und am Morgen am geringsten sind, und dieser Rhythmus bleibt bestehen, selbst wenn Forschende Haltung und Aktivität konstant halten, was bedeutet, dass er wirklich zirkadian ist und nicht nur eine Folge des Ruhens im Bett. Die führende Erklärung verknüpft dies mit dem täglichen Rhythmus des Dopaminsystems, das eine eigene zirkadiane Schwankung mit niedrigerem dopaminergem Tonus in der Nacht hat, genau dann, wenn RLS am schlimmsten ist. Dieses Timing ist der Grund, warum RLS gerade für den Schlaf so zerstörerisch ist: Die Beschwerden gipfeln genau in den Stunden, in denen man einzuschlafen und durchzuschlafen versucht, und machen das Einschlafen zum Kampf und zerstückeln die Nacht mit dem Bewegungsdrang.

Das am besten belegte Modell des Restless-Legs-Syndroms verbindet zwei Fäden, das Eisen im Gehirn und das Dopamin, und sie hängen zusammen. Eisen ist ein notwendiger Kofaktor für das Enzym, das Dopamin herstellt, und Bildgebung und Autopsiearbeiten unter Federführung von Forschenden wie Richard Allen und Christopher Earley weisen auf vermindertes Eisen in bestimmten Hirnregionen bei Menschen mit RLS hin, selbst wenn ihr Bluteisen normal aussieht, neben einem gestörten Dopaminsystem. Deshalb verschlimmern niedrige Eisenspeicher RLS, und ihre Korrektur kann helfen: Eisen liegt vor dem Dopaminweg, den die Störung stört. Auch die Genetik spielt mit; große Studien haben häufige Varianten identifiziert, in Genen wie BTBD9 und MEIS1, die das Risiko erhöhen und die auch mit dem Eisenstoffwechsel zusammenhängen, weshalb RLS so oft in Familien auftritt und in diesen Fällen früh im Leben erscheint. Die praktische Konsequenz des Modells ist eindeutig: zuerst das Eisen prüfen und korrigieren, und verstehen, dass der Dopamin-Aspekt sowohl das nächtliche Timing erklärt als auch, warum Dopaminmedikamente kurzfristig helfen und langfristig Ärger machen können.

Mehrere häufige Faktoren verschärfen das Restless-Legs-Syndrom, und sie zu erkennen ist oft der ertragreichste Schritt. Eisenmangel ist der große, und er erfordert keine Anämie; ein niedriges Ferritin bei normalem Hämoglobin genügt, weshalb die Eisenprüfung selbst bei Menschen zählt, die sich sonst wohlfühlen. Die Schwangerschaft, besonders das dritte Trimester, löst RLS bei einer großen Minderheit von Frauen aus oder verschlimmert es, was sich nach der Geburt meist bessert, und die fortgeschrittene Nierenerkrankung an der Dialyse ist eine weitere starke sekundäre Ursache. Medikamente sind ein häufig übersehener Treiber: sedierende Antihistaminika (darunter einige rezeptfreie Schlafmittel), viele auf Serotonin wirkende Antidepressiva und dopaminblockierende Mittel gegen Übelkeit wie Metoclopramid können Beschwerden alle demaskieren oder verstärken. Auch alltägliche Einflüsse zählen, wobei Koffein, Nikotin und Alkohol häufig als Verstärker der abendlichen Unruhe berichtet werden. Weil so viele davon behebbar sind, ist eine sorgfältige Prüfung des Eisenstatus und der Medikamentenliste mehr wert als jedes Nahrungsergänzungsmittel.

Die Behandlung folgt dem Modell. Der erste Schritt ist, behebbare Ursachen zu beseitigen: niedrige Eisenspeicher unter ärztlicher Anleitung korrigieren, da eine Eisenauffüllung (oral oder bei Bedarf intravenös) die Beschwerden bei niedrigem Ferritin erheblich senken kann, und die verschärfenden Medikamente und abendlichen Stimulanzien nach Möglichkeit weglassen oder austauschen. In leichteren Fällen können Bewegung, Dehnen und ein festes Schlaf-Timing, das das zirkadiane Muster berücksichtigt, ausreichen. Wenn die Beschwerden anhaltend und störend sind, haben die Leitlinie der American Academy of Neurology unter Federführung von John Winkelman 2016 und spätere Expertenkonsense die medikamentöse Erstlinie hin zu den Alpha-2-Delta-Liganden verschoben, Gabapentin-Enacarbil, Gabapentin und Pregabalin, die die Beschwerden senken, ohne das Augmentationsproblem, das die älteren Dopaminagonisten plagt. Dopaminagonisten wirken zwar schnell, werden aber wegen dieses Langzeitrisikos zunehmend zurückgehalten. Die richtige Wahl hängt von der Person ab, von begleitenden Schmerzen oder Angst und von anderen Erkrankungen, sodass dies eine Entscheidung mit einer Ärztin ist und keine Selbstverordnung.

Die wichtigste Falle in der Behandlung des Restless-Legs-Syndroms hat einen Namen: Augmentation. Wird RLS langfristig mit einem Dopaminagonisten behandelt, kann das Medikament die Störung über Monate bis Jahre paradoxerweise verschlimmern, sodass die Beschwerden früher am Tag beginnen, stärker werden, sich von den Beinen auf die Arme oder den Rumpf ausbreiten und weniger auf jede Dosis ansprechen. Die instinktive Reaktion, die Dosis zu erhöhen, beschleunigt das Problem, was genau der Grund ist, warum die Leitlinien nun von Agonisten als Standard wegsteuern und warum jeder, der einen einnimmt und dessen Beschwerden früher am Tag auftreten, seine Ärztin aufsuchen sollte, statt die Dosis zu erhöhen. Allgemeiner ist das Restless-Legs-Syndrom eine ärztliche Abklärung wert statt der Selbstbehandlung: um die Diagnose zu bestätigen und sie von Krämpfen, einer Neuropathie oder einer ungünstigen Lage abzugrenzen, um das Ferritin zu prüfen und auf sekundäre Ursachen wie Eisenmangel, Schwangerschaft oder Nierenerkrankung zu untersuchen und um die Behandlung sinnvoll zu wählen. Plötzliche schwere Beschwerden oder Beinbeschwerden mit Schwellung, Schwäche oder Taubheit weisen woanders hin und müssen abgeklärt werden. Dieser Beitrag ist zur Information gedacht und ersetzt keine medizinische Beratung.