Ursachen von Schlaflosigkeit: der Unterschied zwischen dem, was sie auslöst, und dem, was sie am Leben hält

Der nützlichste Rahmen für die Frage, was Schlaflosigkeit verursacht, ist das verhaltensbezogene Modell, das Arthur Spielman und Kollegen 1987 aufstellten, oft 3P-Modell genannt. Es trennt drei Arten von Ursachen. Prädisponierende Faktoren sind die stabilen Merkmale, die einen Menschen anfällig machen: eine Neigung zu Angst, ein überreaktives Stresssystem, höheres Alter oder eine familiäre Häufung. Auslösende Faktoren sind die Ereignisse, die eine schlechte Phase anstoßen: ein Jobverlust, Trauer, Schmerz, ein Neugeborenes, eine stressige Frist. Aufrechterhaltende Faktoren sind die Verhaltensweisen und Überzeugungen, die man zur Bewältigung annimmt und die die Schlaflosigkeit paradoxerweise am Leben halten, nachdem der ursprüngliche Auslöser längst verblasst ist. Die Stärke des Modells: Es erklärt, warum fast jeder ein paar schlechte Nächte hat, aber nur manche eine dauerhafte Insomnie entwickeln; der Unterschied liegt meist nicht am Auslöser, sondern an dem, was danach geschieht.

Eine akute Insomnie hat fast immer einen auslösenden Grund, und Stress ist der häufigste. Psychischer Stress hebt die Anspannung und treibt Cortisol und Herzfrequenz genau zur falschen Zeit nach oben, was den Übergang in den Schlaf erschwert. Veränderungen, die den Rhythmus stören (eine neue Schicht, eine Reise über Zeitzonen, ein Neugeborenes), sind häufige Auslöser, ebenso körperliche Ursachen: Schmerz, Krankheit, Fieber, Atemprobleme, unruhige Beine und hormonelle Umstellungen wie in den Wechseljahren. Auch Medikamente und Substanzen zählen; Aufputschmittel, manche Antidepressiva, Kortikosteroide wie Prednison und abschwellende Mittel können sie hervorrufen. Für die akute Insomnie ist die praktische Lesart beruhigend: den Auslöser erkennen, damit rechnen, dass die Schlafstörung mit seiner Auflösung nachlässt, und die Bewältigungsgewohnheiten meiden, die sie sonst festsetzen würden.

Der Grund, warum aus ein paar schlechten Nächten ein chronisches Problem wird, liegt fast immer in der aufrechterhaltenden Ebene, und das ist der wichtigste und am wenigsten naheliegende Teil. Nach einer Serie schlechter Nächte tun Menschen vernünftig erscheinende Dinge, um aufzuholen: Sie gehen früher ins Bett, schlafen länger aus, machen nachmittags ein Nickerchen und liegen lange wach im Bett und versuchen, den Schlaf zu erzwingen. Jede dieser Reaktionen geht nach hinten los. Mehr Zeit im Bett zu verbringen, als man tatsächlich schlafen kann, verdünnt den Schlafdruck und trainiert das Gehirn darauf, das Bett mit Wachsein und Frust zu verknüpfen, das genaue Gegenteil des Gewünschten. Die Angst vor dem Schlaf schaukelt sich dann selbst hoch, sodass die Furcht, nicht zu schlafen, zur eigenen Ursache wird. Deshalb kann eine chronische Insomnie lange fortbestehen, nachdem der ursprüngliche Stressor verschwunden ist, und deshalb setzt die Behandlung an diesen Gewohnheiten an, nicht am Auslöser.

Manche Ursachen von Schlaflosigkeit sind schlicht falsch eingestellte Einflüsse, und sie lassen sich am leichtesten beheben. Koffein ist der klarste: Christopher Drake und Kollegen zeigten 2013 im Journal of Clinical Sleep Medicine, dass 400 mg Koffein selbst 6 Stunden vor dem Schlaf den Schlaf messbar verschlechterten, weshalb die sichere Gewohnheit ist, das Koffein am frühen Nachmittag zu stoppen. Alkohol ist der große falsche Freund; er beschleunigt das Einschlafen, zerstückelt aber die zweite Nachthälfte und unterdrückt den REM-Schlaf, sodass ein Schlummertrunk schnelleres Einschlafen gegen schlechteren Schlaf später eintauscht. Ein unregelmäßiger Rhythmus ist eine leisere Ursache: Eine Aufstehzeit, die über die Woche um Stunden schwankt, lässt die innere Uhr unverankert, sodass die Müdigkeit unberechenbar kommt. Helles Abendlicht und Bildschirme verschieben die Uhr weiter nach hinten. Keiner dieser Punkte ist die tiefe Ursache der Insomnie, aber sie stellen die Weichen gegen den Schlaf und sollten zuerst geräumt werden.

Insomnie tritt häufig zusammen mit einer anderen Erkrankung auf, und den Schlaf dann isoliert zu behandeln scheitert. Depression und Angststörungen sind die häufigsten Begleiter; die Beziehung läuft in beide Richtungen, sodass Insomnie zugleich Symptom und Treiber einer gedrückten Stimmung sein kann. Chronische Schmerzen, eine Schilddrüsenüberfunktion, Herz- und Lungenerkrankungen, Sodbrennen und hormonelle Veränderungen stören den Schlaf direkt. Zwei Schlafstörungen tarnen sich besonders gern als Insomnie: die obstruktive Schlafapnoe, bei der wiederholte Atempausen die Nacht zerstückeln und einen unausgeschlafen zurücklassen, und das Restless-Legs-Syndrom, bei dem ein Bewegungsdrang der Beine das abendliche Einschlafen blockiert. Praktisch heißt das: Eine Insomnie, die auf die üblichen Verhaltensschritte nicht anspricht oder die mit lautem Schnarchen, Nach-Luft-Schnappen, einer nicht weichenden gedrückten Stimmung oder unerklärten körperlichen Symptomen einhergeht, verdient eine ärztliche Abklärung statt eines weiteren Schlafmittels.

Den Hebel auf die richtige Ebene zu setzen, ist die ganze Kunst. Bei akuter Insomnie mit klarem Auslöser: die Grundlagen schützen und aussitzen, also eine feste Aufstehzeit halten, Morgenlicht holen, Koffein früh legen und dem Drang widerstehen, mit Nickerchen und Ausschlafen aufzuholen, denn genau diese Zurückhaltung verhindert die Chronifizierung. Bei chronischer Insomnie, definiert als Schlafprobleme an den meisten Nächten über drei Monate oder länger, ist die evidenzbasierte erste Wahl die kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie (CBT-I), die die aufrechterhaltenden Gewohnheiten direkt zerlegt: über Stimuluskontrolle (das Bett ist nur zum Schlafen da, bei Wachliegen aufstehen) und Schlafrestriktion (nur so lange im Bett bleiben, wie man tatsächlich schläft, dann ausweiten). Charles Morin und Kollegen zeigten in Studien im JAMA, dass CBT-I auf lange Sicht Schlaftabletten überlegen ist, weil sie die Ursache behebt statt sie zu überdecken. Medikamente haben unter ärztlicher Begleitung einen Platz für kurze Phasen, aber sie behandeln nicht, was die Insomnie am Leben hält.