ADHS und Schlaf: die verzögerte innere Uhr, die Ursachen und was hilft

Schlafschwierigkeiten gehören über die gesamte Lebensspanne zu den beständigsten mit ADHS verbundenen Befunden, so häufig, dass Fachleute sie eher als Kernmerkmal denn als Zufall behandeln. Bei Kindern fand eine Metaanalyse von Cortese et al. 2009 (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry), dass jene mit ADHS deutlich mehr Widerstand beim Zubettgehen, Einschlafschwierigkeiten und Tagesschläfrigkeit zeigten als Gleichaltrige, dazu objektive Unterschiede in der Aktigraphie. Bei Erwachsenen berichten Erhebungen und Übersichten hohe Raten von Insomniesymptomen, einen späteren Chronotyp und kürzeren Schlaf. Das wiederkehrende Muster ist Mühe, zu einer üblichen Uhrzeit einzuschlafen, eine spät laufende innere Uhr und ein schweres Erwachen am Morgen, weshalb sich der Schlaf als Teil der ADHS-Behandlung lohnt und nicht als getrennte Nebensache.

Ein wesentlicher Grund, warum der Schlaf bei ADHS schwerfällt, ist zirkadian: Die innere Uhr sitzt tendenziell später, als der soziale Zeitplan verlangt. Van der Heijden et al. 2005 (Chronobiology International) maßen den Dim-Light-Melatonin-Onset, den Goldstandard-Marker der zirkadianen Phase, bei Kindern mit ADHS und chronischer Einschlafinsomnie und fanden ihn um etwa 45 Minuten bis über eine Stunde gegenüber Kontrollen verzögert, das heißt, ihre Biologie signalisierte noch nicht Nacht, als sie schlafen sollten. Bijlenga et al. 2019 (eine Übersicht zum zirkadianen Rhythmus bei erwachsener ADHS) beschreibt dasselbe spätverschobene Muster bei Erwachsenen, mit hoher Prävalenz des Abend-Chronotyps und verzögertem Melatonin-Onset. Anders gesagt ist ein großer Teil der ADHS-Einschlafinsomnie keine Unfähigkeit zu schlafen, sondern der Versuch, zu schlafen, bevor die Uhr bereit ist, derselbe Mechanismus, der das verzögerte Schlafphasensyndrom antreibt.

Weil die ADHS-Uhr spät läuft, überschneidet sie sich erheblich mit dem verzögerten Schlafphasensyndrom, einer zirkadianen Rhythmusstörung, bei der das gesamte Schlaffenster um Stunden nach hinten verschoben ist. Die Merkmale passen zusammen: eine starke Vorliebe für späte Schlafenszeiten, die Unfähigkeit, vor den frühen Morgenstunden einzuschlafen, so müde man auch ist, und große Mühe, für frühe Verpflichtungen aufzuwachen. Studien an Erwachsenen mit ADHS finden das verzögerte Schlafphasensyndrom weit häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Die praktische Folge ist, dass die Behandlungslogik des verzögerten Schlafphasensyndroms, beschrieben in unserem Protokoll zum verzögerten Schlafphasensyndrom, direkt gilt: Ziel ist, die zirkadiane Phase mit Morgenlicht und, wo angebracht, korrekt getaktetem niedrig dosiertem Melatonin vorzuverlegen, statt bloß angestrengter zu versuchen, zu einer willkürlichen Uhrzeit einzuschlafen.

Die verzögerte Uhr ist der größte Hebel, aber nicht der einzige Faktor. Stimulanzien, die Hauptstütze der ADHS-Behandlung, können das Einschlafen verzögern, besonders bei höheren Dosen oder wenn die letzte Dosis spät am Tag liegt, doch bei manchen verbessert eine besser behandelte ADHS den Schlaf sogar, weil sie einen kreisenden Geist zur Schlafenszeit beruhigt, sodass die Wirkung individuell ist und eher mit der behandelnden Person zu überprüfen als anzunehmen ist. Über die Medikation hinaus trägt eine kognitive und körperliche Übererregung bei, die Schwierigkeit, einen geschäftigen Geist abzuschalten, zum Grübeln vor dem Schlafengehen bei, das die Einschlafzeit verlängert. ADHS geht zudem mit höheren Raten begleitender Erkrankungen einher, die den Schlaf zerstückeln, darunter das Restless-Legs-Syndrom und schlafbezogene Atmungsstörungen, was ein Grund ist, warum eine ordentliche Abklärung zählt, wenn die Schlafprobleme schwer oder anhaltend sind.

Weil das Kernproblem meist eine verzögerte Uhr ist, sind die ertragreichsten Maßnahmen jene, die die zirkadiane Phase vorverlegen. Eine feste Aufwachzeit an jedem Tag, auch am Wochenende, ist der Anker, denn eine wechselnde Aufwachzeit lässt die späte Uhr noch weiter driften. Helles Licht innerhalb einer Stunde nach dem Aufwachen zieht den Rhythmus nach vorn, und den Abend zu schützen, indem man Licht dämpft und Bildschirme in den letzten 1-2 Stunden reduziert, senkt das verzögernde Signal, für das eine lichtempfindliche späte Uhr besonders anfällig ist, ein Prinzip, das unser Beitrag dazu, was ein Zeitgeber ist, behandelt. Koffein auf den Morgen zu begrenzen und eine gleichmäßige Einschlafroutine aufzubauen, senkt die Übererregungs-Ebene. Das sind dieselben Hebel wie beim verzögerten Schlafphasensyndrom, und sie wirken, weil sie den Mechanismus treffen und nicht das Symptom.

Wo ein verzögerter Melatoninrhythmus die Einschlafinsomnie treibt, kann niedrig dosiertes Melatonin helfen, aber der Mechanismus ist Timing, nicht Sedierung. Van der Heijden et al. 2007 (J Am Acad Child Adolesc Psychiatry) fanden, dass Melatonin das Einschlafen und den Melatoninrhythmus bei Kindern mit ADHS und chronischer Einschlafinsomnie vorverlegte. Entscheidend sind Dosis und Timing: eine kleine physiologische Dosis (oft um 0,5 mg, nicht die großen als Schlaftabletten verkauften Dosen), einige Stunden vor der Zielschlafenszeit eingenommen, wirkt als phasenvorverlegendes Signal, wie unser Leitfaden zur Melatonin-Dosierung erklärt, während eine große Dosis zur Schlafenszeit den Punkt verfehlt. Melatonin sollte besonders bei Kindern eine ärztlich begleitete Entscheidung sein. Suchen Sie eine ärztliche Abklärung, wenn die Schlafprobleme schwer oder anhaltend sind, wenn lautes Schnarchen oder Nach-Luft-Schnappen auftritt oder wenn unruhige Beine vorliegen, denn das bedarf einer ordentlichen Beurteilung. Dieser Artikel dient der Aufklärung und ist keine medizinische Beratung.