DSPS betrifft 0,17–7 % der Erwachsenen und bis zu 16 % der Jugendlichen. Die Diagnosekriterien, die Abklärung über den Dim-Light-Melatonin-Onset (DLMO) und das Protokoll aus Chronotherapie + Licht + niedrig dosiertem Melatonin, das den Onset um 30–60 Minuten pro Woche nach vorne zieht.
Fragen zu diesem Protokoll
Woran erkenne ich, ob ich DSPS habe oder einfach nur eine Nachteule bin?
Die diagnostischen ICSD-3-Kriterien verlangen: (1) ein Schlaf-Wach-Muster, das gegenüber der gewünschten oder erforderlichen Schlafzeit deutlich verzögert ist, (2) Symptome, die seit mindestens 3 Monaten bestehen, (3) bei freier Wahl des Rhythmus ist der Schlaf von normaler Qualität und Dauer, aber zu einer verzögerten Uhrzeit, und (4) ein Schlaftagebuch oder eine Aktigraphie über mindestens 7 Tage, das/die die Verzögerung belegt. Ein später Chronotyp ist eine Variante der Normalverteilung; DSPS ist eine klinische Diagnose, bei der die Fehlausrichtung Leidensdruck oder funktionelle Beeinträchtigung verursachen muss. Der Dim-Light-Melatonin-Onset (DLMO), gemessen über Speichel-Melatonin, ist der objektive Biomarker; DSPS-Patienten haben typischerweise einen DLMO nach 23:00 Uhr bei Erwachsenen.
Welche Melatonin-Dosis ist die richtige?
Kontraintuitiv: eine niedrige. Die chronobiologische Evidenz (Arbeiten von Lewy et al. 1998 zur Phasenantwortkurve) zeigt, dass die phasenverschiebenden Effekte bei 0,3–0,5 mg ihr Maximum erreichen, während höhere Dosen den Effekt abschwächen, weil Melatonin dann zur falschen Zeit schlaffördernd wirkt. Das meiste frei verkäufliche Melatonin in den USA liegt bei 3–10 mg; das sind Schlafmittel-Dosen, keine Chronotherapie-Dosen. Für DSPS empfiehlt die AASM-Leitlinie „niedrig dosiertes Melatonin“ (0,5 mg oder weniger), zeitlich 5–7 Stunden vor dem aktuellen Schlafbeginn eingenommen, nicht erst beim Lichtausschalten.
Wann sollte ich das Melatonin und das Licht einsetzen?
Das Licht kommt unmittelbar nach dem gewünschten Aufwachen, 10.000 Lux für 30 Minuten innerhalb von 30 Minuten nach dem Erwachen. Das Melatonin kommt 5–7 Stunden vor dem aktuellen Schlafbeginn. Beispiel: Ein DSPS-Patient, der derzeit um 03:00 Uhr einschläft und auf 23:00 Uhr verschieben möchte, nimmt das Melatonin um 21:00–22:00 Uhr (5–6 Stunden vor dem aktuellen Onset) und das Licht um 09:00 Uhr (nach seiner tatsächlichen Aufwachzeit, die mit fortschreitender Verschiebung des Rhythmus langsam nach vorne rückt).
Wie schnell wirkt das?
Eine nachhaltige Phasenvorverlagerung liegt bei etwa 30–60 Minuten pro Woche. Aggressive Vorverlagerungen von mehr als 90 Minuten in einer einzelnen Woche scheitern typischerweise bis zur Woche 3, weil der Schlafhomöostat der zirkadianen Verschiebung hinterherhinkt. Die volle Vorverlagerung von 2–4 Stunden von einem anfänglichen Onset um 03:00 Uhr auf einen Ziel-Onset um 23:00 Uhr dauert bei konsequenter Durchführung 4–8 Wochen. Ein Abrutschen des Rhythmus am Wochenende, also am Samstag 2+ Stunden länger zu schlafen, macht bei den meisten Patienten den Gewinn der Vorwoche zunichte (Phipps-Nelson et al. 2003). Eine strikte Einhaltung des Rhythmus auch am Wochenende ist der größte einzelne Prädiktor für den Erfolg.
Was, wenn Lichttherapie und Melatonin nicht wirken?
Zwei Optionen der zweiten Wahl sind durch Evidenz gestützt: (1) Chronotherapie, eine klinisch überwachte, progressive Phasenverzögerung von 3 Stunden pro Tag rund um die Uhr, bis die gewünschte Schlafenszeit erreicht ist, gefolgt von strikter Aufrechterhaltung. Wirksam, aber logistisch anspruchsvoll (Czeisler et al. 1981). (2) Tasimelteon (Hetlioz), von der FDA für das Nicht-24-Stunden-Schlaf-Wach-Syndrom zugelassen, off-label eingesetzt bei behandlungsresistentem DSPS. Verhaltensbezogene Optionen umfassen eine an DSPS angepasste CBT-I und die Stimuluskontroll-Therapie. Stimulanzien für die Wachheit am Tag verschieben die Phase nicht und verschlimmern typischerweise das zugrunde liegende Problem.
Ist DSPS dasselbe wie eine ADHS-bedingte Schlafverzögerung?
Gemeinsam auftretend, aber unterscheidbar. ADHS ist mit einem verzögerten DLMO und einer DSPS-Prävalenz beim etwa 2–3-Fachen der Rate der Allgemeinbevölkerung assoziiert (Van Veen et al. 2010). Die beiden Diagnosen überschneiden sich je nach Falldefinition bei 30–80 % der Patienten. Die Behandlung von DSPS bei ADHS-Patienten verbessert die Tagessymptome; die Behandlung von ADHS mit Stimulanzien, ohne die Phasenverzögerung anzugehen, normalisiert den Schlafbeginn typischerweise nicht. Das oben beschriebene Protokoll zur Phasenvorverlagerung gilt für beide Patientengruppen.
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